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按照山東省委、省政府“整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合制度”的部署要求，日照市自2015年建立起全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。 該制度運行兩年來，基本實現(xiàn)了 “總體待遇不降低、就醫(yī)報銷更方便、制度公平可持續(xù)、醫(yī)�；�金更安全”的整合目標。在山東省委、省政府組織的2016年度全省經濟社會發(fā)展綜合考核“群眾滿意度電話訪問”基本醫(yī)療考核項目中，日照市位居全省第二位。

　　提高待遇水平解決因病返貧 “痛點”

　　日照市莒縣的參保居民孫某，2016年度參加居民醫(yī)療保險的個人繳費金額為160元。他因患急性壞死性胰腺炎，2016年度總計發(fā)生醫(yī)療費613449.15元。

　　“如果沒有醫(yī)保，按照我這家庭情況，也就不打算治了，是居民醫(yī)保的好政策給了我第二次生命。”孫某激動地說。

　　孫某拿出一堆報銷單據，戴上老花鏡給記者仔細算賬。 “居民基本醫(yī)保報銷 136824.8元， 居民大病保險二次補償264577.94元，這兩項一共報銷了401402.74元，我的醫(yī)療費最后實際報銷比例能達到65.4%。”

　　孫某感慨的醫(yī)�！敖o了我第二次生命”，其實是日照市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合帶給像孫某這樣的重癥參�；颊叩墓餐�感受。日照市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，藥品目錄范圍由原新農合的1100余種增加到2400種；基本醫(yī)保年度最高補償額度提高到30萬元；大病保險年度最高補償額度由20萬元提高到30萬元，貧困人口提高到50萬元。

　　“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施后，最大亮點就是居民醫(yī)�？傮w待遇水平明顯提高，政策范圍內報銷比例達到68%�！比照帐腥松缇轴t(yī)保處相關負責人表示。

　　“因病返貧，是貧困人員的一個‘痛點’，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，很大程度上解決了這一‘痛點’。”該負責人表示。

　　復合式結算防控基金 “風險點”

　　醫(yī)保基金的抗風險和共濟能力一直是醫(yī)保工作者所關注的焦點。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合之后，日照市人社、財政、衛(wèi)計部門聯(lián)合出臺了新的醫(yī)保復合式結算管理辦法，建立了“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，將重點指標和總額控制指標納入對定點醫(yī)療機構的服務協(xié)議管理，全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增幅得到有效控制，醫(yī)�；�金的抗風險能力和共濟能力明顯增強。

　　日照市醫(yī)保部門在每年年初，根據各定點醫(yī)療機構前兩個年度統(tǒng)籌基金實際支出額的平均數，結合增長率算出該機構次年的住院和特殊疾病門診基金預算額，超預算額的部分由基金和定點醫(yī)療機構合理分擔。

　　基層定點醫(yī)療機構的門診統(tǒng)籌管理，是醫(yī)�；�金風險防控的重要部分，日照市在此方面也進行了有益的探索。

　　“我們對衛(wèi)生院及其所轄一體化衛(wèi)生室也實施了‘超支分擔、結余獎勵’的績效考核門診統(tǒng)籌管理辦法，一體化衛(wèi)生室由所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理�！痹撠撠熑吮硎�。

　　“超支分擔、結余獎勵”的具體做法，就是根據鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)內參保人數，按照每人50元的標準確定門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用年度控制總額，年終實際發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付額與控制總額進行統(tǒng)算，超支部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔20%、結余部分獎勵撥付20%。

　　“超支分擔、結余獎勵”的績效考核效果可以說是立竿見影———2016年，日照市所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結余獎勵800余萬元。

　　“對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獎勵的資金，大大提高了衛(wèi)生院及鄉(xiāng)醫(yī)主動控制醫(yī)療費用支出的積極性，有效減少了不合理醫(yī)療費用的支出。”日照市醫(yī)保部門相關負責人表示。

　　整合信息系統(tǒng)實現(xiàn) “一站式”即時結算

　　待遇提高了， 基金風險得到防控，經辦效率問題在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后擺在了日照市醫(yī)保部門相關負責人面前。

　　“原來新農合的時候，各區(qū)縣分別有自己的信息管理系統(tǒng)，各自用不同軟件開發(fā)商開發(fā)的軟件，全市不僅無法實現(xiàn)統(tǒng)一的醫(yī)保即時結算，同時也存在基金安全隱患，更是下一步市外省外就醫(yī)聯(lián)網結算的技術障礙�！比照帐嗅t(yī)保部門相關負責人介紹。

　　為了解決這個問題，日照市醫(yī)保部門爭取市財政一次性投入578萬元，整合醫(yī)保信息系統(tǒng)，并承擔起每年網絡費用200萬元、 軟件費用70萬元的財政資金，保證全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村居衛(wèi)生室可免費使用人社部門提供的信息系統(tǒng)。

　　“這些投入基本實現(xiàn)了全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村一體化衛(wèi)生室全部聯(lián)網即時結算，保證了參保居民發(fā)生的門診和住院費用能夠實時上傳、即時結算，不僅方便快捷，也保證了費用的真實性，堵塞了變換處方、冒名頂替等方法套取基金的漏洞。”

　　整合醫(yī)保信息系統(tǒng)之后，日照市轉型升級經辦服務，全市統(tǒng)一按照醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構 “一對一”結算、定點醫(yī)療機構與參保人員“一站式”即時聯(lián)網結算的方式，為參保人員提供就醫(yī)費用結算服務。

　　“具體說就是一個定點醫(yī)療機構對應一個醫(yī)療保險經辦機構，對不同統(tǒng)籌區(qū)域的參保人員在同一定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，由管轄的醫(yī)保經辦機構負責審核結算，醫(yī)保經辦機構每月集中結算互相墊付的醫(yī)療費用，實現(xiàn)‘結算同步、監(jiān)管統(tǒng)一’的經辦格局。我們把方便留給了定點醫(yī)療機構，把不便留給了自己。”日照市醫(yī)保部門相關負責人說。通過該措施，日照市醫(yī)保部門有效解決了定點醫(yī)療機構多頭要錢的難題。